Az osteoporosis baleseti sebészeti vonatkozásai

Prof. Dr. Sárváry András
 – Péterfy Sándor Kórház, Baleseti Sebészet

Az osteoporosis az utóbbi évtizedekben világszerte egyre nagyobb népegészségügyi problémává terebé lyesedik, mivel a kórfolyamat definitív megoldása lehetetlen1.Kialakulásának késleltetése, szövõdményeinek megelõzése és kezelése egyre nagyobb erkölcsi-anyagi áldozatot kíván elsõsorban azoktól a fejlett, civilizált társadalmaktól, ahol az átlagéletkor növekedésével fordított arányban csökken a munkaképes, produktív populáció1.

Az osteoporosis polyaetiologiájú kórfolyamat, melynek pathophysiologiája részben az életkor függvényében bekövetkezõ hormonális és anyagcsere-változásokkal, kis hányadában genetikus tényezõkkel magyarázhatók (primaer osteoporosis).

Osteoporosist okoznak bizonyos krónikus betegségek, degeneratív szervi elváltozások, melyek egy része szintén hormonális vagy anyagcserezavarokat idéz elõ. Hasonló hatású a dohányzás, az alkoholizmus, a hosszantartó immobilisatio. Ide soroljuk a gyógyszerek egy részét is (pl. glykokortikoszteroidok, kemotherapiás szerek, krónikus antikoaguláns kezelés stb.), melyek a rizikófaktorokat szaporítják (secundaer osteoporosis).

Az osteoporosis lényege, hogy a csont alapállománya (tömege) – anélkül, hogy a szerves és szervetlen alkotórészek aránya megváltozna – fokozatosan csökken. Az alapszövet gyengülésével párhuzamosan csökken a csont direkt vagy indirekt behatásokkal szembeni ellenállóképessége, így már fiziológ iás erõbehatásra is repedések, törések jönnek létre. A betegek egy része nem is számol be baleseti elõzményrõl, sõt, van, aki meg sem tudja mondani, hogy pontosan mikor következett be a törés. E kis erõbehatásra létrejött töréseket pathologiás töréseknek nevezzük.

Természetesen adequat traumára is létrejönnek csonttörések osteoporoticus betegeken, melyek típusai rendszerint súlyosabbak a fiziológiás csontszerkezeten létrejött töréseknél.

Mindkét töréstípus, valamint bizonyos praefracturás állapotok kezelése a sebészi ellátás mellett multidisciplinaris komplex feladat, melynek során gyakran kompromisszumokra is kényszerülünk, hogy a beteg érdekének leginkább megfelelõ funkcionális eredményt biztosítsuk.

A primer involutios osteoporosis I (postmenopausalis) típusa általában 50-70 év között jelentkezik. A leggyakoribb törésforma a csuklótörés. Létrejöttében közrejátszik a

gyakrabban elõforduló szédülés, rosszullét. A védekezni próbáló beteg eleséskor a kezét kinyújtva extendalt csuklóval ér a talajra. A radius distalis vége dorsalis, radialis irányú elmozdulással törik le, ék alakú dorsalis darab kitörésével. (típusos radius törés) Enyhébb formája az elmozdulás nélküli, súlyosabb az ízfelszínre is ráterjedõ darabos, nagy elmozdulással járó törés.

A csigolyatörések az I. és II. (senilis) típusú osteoporosisnál egyaránt elõfordulnak. A törések szédülést, megbotlást követõ – rendszerint ülepre -, eséskor keletkeznek. A dorsolumbalis gerincszakasz sérülése a jellemzõ; a flexiós mechanizmusra az alsó háti és felsõ lumbalis csigolyák ventral felé ék alakban megkeskenyedve összenyomódnak. Enyhe formája mérsékelt, a súlyosabb jelentõs gibbust eredményez. A csigolyatestbõl dorsal felé kitört darab ritkán a gerinccsatornát is szükíti, sõt neurológiai tüneteket is okozhat. Súlyos porosisnál a csigolyák “spontán” törése is elõfordul: a test biconcav zárólemezekkel megkeskenyedik.

A II. típusú osteoporosis jellemzõ sérülése a humerus proximalis végének törése is (collum chirurgicum-törés). A humerusfej törése gyakran társul a tuberculum maius és minus letörésével, a letört fej ritkán ficamodhat is.

Szintén a II típusú osteoporosis jellemzõ és gyakori törései a csípõtáji törések. Az intracapsularis (medialis) combnyaktörés jó prognosisú formája a valgus helyzetben beékelt törés. A kedvezõtlen kórjóslatú varus-törés gyakrabban fordul elõ, ami az esetek egyharmadában combfejelhalást okoz. Kedvezõbb a per- vagy subtrochanteres törés, melynek környezetében jó a vérellátás, ezért a gyógyhajlam is kedvezõbb.

A bordák törései az igen elõrehaladott állapotú II típusú osteoporosisra jellemzõk. A törések rendszerint 1-2 bordán jelentkeznek, de kivételesen elõfordul a légzést és az általános állapotot jelentõsen befolyásoló többszörös vagy sorozat-bordatörés is.

Secunder osteoporosisnál a jellegzetes töréstípusokon kívül egyéb helyeken is elõfordulnak törések. Egyre növekvõ csoportot képeznek a metastaticus csonttumorok területén létrejövõ praefracturás állapotok, illetve pathologiás törések. Itt az alapfolyamat körülírtan pusztítja a csontállományt, emellett a kemotherápiás szerek és a hormonkészítmények okozta secundaer osteoporosis a még megl evõ állomány csonttömegét (trabecularis és corticalis szerkezetet egyaránt) tovább csökkenti. Ezek a törések a daganatos betegség preferált testtájain: elsõsorban a testsúllyal terhelt segmentumokban (csigolya, medence, femur proximalis harmada) késõbb a többet mozgó testtájakon (humerus proximalis harmada, bordák) jelentkeznek.

Diagnosztika

A kórképekkel elsõnek rendszerint a családorvos találkozik, mert a törések egy része “spontán”, baleset nélkül keletkezik. A makroszkópos töréseket a megelõzõ fájdalom jellemezheti, amikor a mikrofracturák még nem okoznak fizikális tüneteket. A “mindig panaszkodó” idõs embereknél könnyen elnézhetõ a pathologiás törés, ezért döntõ jelentõségü a fizikális vizsgálat. A hirtelen állapotrosszabbodás (járás vagy mozgásképtelenség) mindenképpen figyelemfelkeltõ. Ha klinikailag nem találjuk a törés tüneteit, célszerü röntgenvizsgálatot kérni a törés kimutatására, vagy kizárására. Csak így kerülhetõk el azok az esetek, akiket az anamnesis nélküli csípõtáji törés helyett a hirtelen fájdalom, mozdíthatatlan végtag miatt lumboischialgiás panaszoknak megfelelõen gyógyszeres, gyakran injekciós kúrával napokig, hetekig kezelnek tévesen, annak minden másodlagos következményeivel.

Ugyanúgy elnézhetõk a bordatörések is; banális traumára egy-két bordatöréssel kezelés nélkül, fokozatosan -akár halált is okozó- légzési elégtelenség, mellüri lég- vagy folyadékgyülem alakul ki, mely nem okoz látványos tüneteket. Meglévõ krónikus respiratorikus vagy cardiovascularis alapbetegség az enyhe tüneteket még jobban elfedheti.

Speciális veszélyforrást jelentenek a nehezen kooperálható betegek (idõs kor, süketség, post- apoplexias maradványtünetek, alkoholizmus, zavartság). Jellegzetes sérülésforma az ágyból kiesés, elesés (kórházban is!). A speciális vizsgálatokat mindig elõzze meg a gondos fizikális vizsgálat, mely után célzottan jelöljük meg a további vizsgálat irányát. Az “egész test” röntgenfelvételek, az indokolatlan CT vizsgálatok, a módszer invasiv volta, illetve az anyagi következmények miat t kerülendõk!

Terápia

Az osteoporotikus csonton létrejött törések kezelésének alapelve a beteg számára elfogadható funkcionális eredmény mielõbbi helyreállítása, hogy életvitelében ne következzen be jelentõs változás. Az anatómiai, kozmetikai szempontok másodlagosak, viszont az ellátás jellegét döntõen befolyásolják a meglévõ alapbetegségek, (diabetes, érszükület, stb.) maradványtünetek, (hemiplegia) korábbi sérüléseket követõ maradandó egészségkárosodások (mozgásbeszükülés, rossz helyzetben gyógyult törések, stb.).

Az osteoporosis természetébõl adódik, hogy a mütétes kezelésnél az implantatumok rögzülése gyakran elégtelen, ami fémlazulást, a törések redislocatioját okozza. Ugyanúgy csökken a csontos átépülés üteme, elhúzódó gyógyulás, álízület alakulhat ki.

A másik szempont a mütéti megterhelés, a vérvesztés csökkentése, elkerülése, amit a betegek általános állapota gyakran indokol.

E szempontokat figyelembe véve törekszünk a jó, konzervatív kezelésre. A gondos repositioval, szakszerü ellenõrzéssel, a konzervatív kezelés szabályainak betartásával igen jó eredmények érhetõk el elsõsorban a csuklótörés, a csigolyatörés, gyakran a humerus proximalis végének töréseinél, valamint a bordatörések kezelésénél is. A határoló ízületek mozgatásával elkerülhetõ vagy csökkenthetõ a posttraumás reflexdystrophia, ami a porotikus csontokon nagymértékben rontja a terhelhetõséget. Súlyosabb törésformáknál lehetõség van “minimál-synthesisekkel” kiegészítõ rögzítésre (distalis radius törések, darabos collum chirurgicum törése k), ami a fedett repositiok retentioját segíti a kezelés során. Sajnos a Kirschner-drótokkal végzett “adaptatios synthesisek” stabilitási foka porotikus csontban igen kedvezõtlen, rövid idõn belül elmozdulnak, gyakran kicsúsznak, és így a retentio megszünik.

Az utóbbi években, csuklótörések súlyos (ízületbe hatoló, többszörös darabos, vagy romtörések) formáinál egyre gyakrabban alkalmazzuk a ligementotaxist (fixateur externe), mely biztosabb retentiot, bizonyos típusai korai mozgatást (csuklós fixateurok) tesznek lehetõvé2, 7.

A csípõtáji törések kezelésében speciális szempontokat veszünk figyelembe. A medialis combnyaktörések korai posttraumás ellátása (5-6 órán belül) a következményes fejnecrosis legjobb preventioja5,8,12. A fejmegtartó mütétek közül Magyarországon (combnyakszegezés, kettõs szegezés, profillemezes synthesisek, húzócsavaros osteosynthesis) napjainkban a canülalt kettõs csavarozás a preferált módszer. Elõnye, hogy a synthesis stabilitása elégséges (korai terhelésstabilitás) kis beavatkozássa l (gyakran percutan) is elvégezhetõ, nincs intra- és postoperatív vérvesztés és nem utolsósorban költségkímélõ.

Ha a törés típusa, az anamnesis, az alapbetegségek elõrevetítik a combfejnecrosis valószínüségét -és a beteg korához képest aktív- haemiartroplasticat vagy total endoprothesis beültetését végzünk, ami a fájdalom csökkentésén kívül korai terhelés- stabilitást is biztosít.

Ellenkezõ esetben: ha a beteg általános állapota, alapbetegsége a mütéti általános anaesthesiológiát sem teszi lehetõvé a percutan csavarozás helyi érzéstelenítésben is elvégezhetõ9. Ha ez sem lehetséges, a beteget minél hamarabb járókeretre rehabilitáljuk, hogy elkerülje a decubitus, pneumonia, thromboembolia gyakran halálos szövõdményeit. A kezelõorvos judiciuma, hogy kellõ gondossággal mérlegelje és kiválassza a beteg sz ámára megfelelõ kezelési módot (“life before leg!”)!

Peritrochanteres töréseket a töréstípusoknak megfelelõ synthesissel rögzítjük. Stabil törések kezelésére a kisebb megterhelést és kockázatot jelentõ módszereket alkalmazzuk.3,6,12,13. Instabil töréseknél a redislocatio a fémlazulás megelõzésére célszerü a nagy stabilitást biztosító módszereket alkalmazni akkor is, ha költségvonzatuk nagyobb, mert a postoperatív kudarcok korrekciója nem csak több pénzbe, hanem a beteg életébe is kerülhet3,12.

Az osteoporosisra jellemz õ töréseken kívül egyéb törések operatív kezelésekor törekednünk kell a “túlbiztosításra”. Igyekszünk azokat a biomechanikailag elõnyös rögzítési módokat alkalmazni, amellyel megelõzzük a fémlazulásokat és a reosteosynthesiseket vagy a módszerváltást. Femuron, tibian, humeruson az ízfelszín az ízületközeli vagy ízületbe hatoló töréseket kivéve, csaknem mindent a reteszes velõürszegezés felfúrásos vagy felfúrás nélküli formájával rögzítünk. Methaph ysealis töréseknél, csigolyatöréseknél az autolog spongiosa plastica esetenként csontcementtel helyettesíthetõ, ami azonnali terhelhetõséget biztosít egy kooperálni nem tudó betegnél. Ugyanez felhasználható metastaticus töréseknél csonthiányok pótlására végtagokon, csigolyákon egyaránt, helyenként a fémimplantatumokkal kombinálva (“vasbeton osteosynthesis”).

Rehabilitáció

Osteoporosisos betegeknél a rehabilitáció különlegesen fontos, hiszen a törésgyógyulás a porosis miatt is nehezített. A posttraumás refle xdistrophia a fiziológiás csontszerkezet mellett is kialakulhat a fiziológiás terhelés hiánya miatt, így poroticus betegeknél a mobilizáció, gyógytorna elengedhetetlen. A kiülés, járókeretezés biztonságos formák közötti rendszeres gyakorlása életmentõ abba n az értelemben, hogy megelõzhetjük a decubitus, az urocystitis, a pneumonia, a tromboembolia szövõdményeit, ami különösen csípõtáji betegeken az elsõ hat hónapban 28-30 százalék körüli mortalitást okoz. Kielégítõ, de feltétlenül szükséges kezelés a csonttömeg növelését serkentõ gyógyszerek adása, melyek az osteosynthesisek “élettartamát” hosszabbítják (bisfoszfonatok, stb.). A bisfoszfonátok olyan, biológiai úton nem bontható vegyületek, melyek a kálcium-foszfát kristályosodását és oldódását megakadályozó szervetlen pirofoszfáttal állnak kémiai rokonságban. Az osteoporosis kezelésének jelenleg leghatékonyabbnak tartott vegyületei. Több mechanizmus révén hatékonyan gátolják elsõsorban az osteoclastok által vezérelt csontfelszívódást. A szintetikus bisfoszfonátok egyre növekvõ csoportjában az alendromát került hosszabb ideje kereskedelmi forgalomba – elsõsorban postmenopausás osteoporosis, a Paget-kór, illetve a férfi csontritkulás kezelésére, de jelentõségük az onkológiai kórképekben is számottevõ. A csigolya- és csípõtáji törések prevenciójában végzett klinikai vizsgálatok egyértelmüen igazolják a szer hatékonyságát. A vegyes és teljes értékü táplálkozás mellett alapvetõ követelmény a dohányzás és a szeszesital fogyasztás mellõzése. Az ODM-vizsgálatok e folyamatok kontrolljára is alkalmasak és az eredmények alapján a rehabilitáció megtervezése és ellenõrzése komplex multidisciplináris szakembergárda feladata.

Az osteoporosis szürése, gondozása nem baleseti sebészeti feladat, mégis ha a töréskezelés során kapcsolatba kerülünk a beteggel, a rehabilitációs program egy része a profilaxist is szolgálja.

A felvilágosítás (lehetséges törések elkerülésének módjai) mellett a mozgékonyabb életmód, a rendszeres torna, a megelõzés egyik lehetséges változata, ami betegnek, orvosnak, egészségügynek és népgazdaságnak egyaránt közös érdeke.

Irodalomjegyzék

  1. I.Consensus Development Conference: Who are candidates for preventive and therapeutic therapy for osteoporosis?
World Congress of Osteoporosis, Amsterdam, 1996.
  2. Edwards GS: Inraarticular fractures of the distal part of the radius treated with small AO fixateur externe.
J Bone Joint Surg. (Br) 1991; 73-A: 1241-50.
  3. Heinz Th., Vécsei V.: Der Gammanagel -Ein neues Implantat zur Versorgung hüftgelenksnaher Frakturen.
Akt Traumatol 1992; 22. 163-9.
  4. Horváth Cs., Kollin É., Holló I. és mtsai: Ajánlás az osteoporosis és az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájára.
Orvosi Hetilap, 1996, 137, 2633-2637.
  5. Ka zár Gy., Szepesi A., Manninger J.: A csípõtáji combtörések epidemiológiai, gyógyítási és rehabilitációs vonatkozásai.
Orvosi Hetilap 1987; 128: 1505
  6. Kuner EH., Schaefer DJ.: Epidemiologie und Behandlung der Frakturen im hohen Alter.
Orthopaede 1994; 23: 21-31.
  7. Leung KS, Shen WY, Leung PC, et al: Ligamentotaxis and bone grafting for comminuted fractures of the distal radius.
    J. Bone Joint Surg. (Br) 1989; 71-B: 838-842.
  8. Manninger J., Kazár Gy., Fekete Gy., et al: Significance of urgent (within 6h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur.  Injury 1989; 20: 101-105.
  9. Pargger H, Scheidegger D: Operationsrisiko und Anästhesia beim geriatrischen Patienten.
Orthopaede 1994; 23: 16-20.
  10. Poór Gy.: Az osteoporosisos betegek ellátása a háziorvosi gyakorlatban.
Háziorvos Továbbképzõ Szemle, 1997, 2, 120-123.
  11. Poór Gy., Holló I. és a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság vezetõsége: A Nemzeti Osteoporosis Program irányelvei.
Orvosi Hetilap, 1995, 53, 2913-2918.
  12. Sárváry A.: Idõskori csípõtáji törések
Orvostovábbképzõ szemle, 5 (4) 59-61, 1998.
  13. Zifko B., Poigenfürst J., Pezzei C.: Die Markdrahtung unstabiler proximaler Humerusfrakturen.
Orthopaede 1992; 21: 115-120.
  • Szófelhő