Combfej elhalás

Combfej-necrosis, felnőttkorban.

A felnőttkori combfejnecrosis két fontosabb csoportja, az időskori combnyak-törés után jelentkező elváltozás (l.d. Felnőttkori balesetek) és a fiatal felnőttkori combfej-elhalás, amely 80%-ban a férfiakat érinti, kezelés nélkül fokozatosan romlik a beteg állapota a csípőfájdalomtól, a súlyos sántításig.

Tünetek

A fiatal, felnőttkori combfejnecrosis betegsége, 80%-ban a férfiakat érinti. Tünetei kezdetben nem jellemzőek, a korai stádiumban tünetmentes is lehet, vagy csak átmeneti csípőizületi fájdalmak jelentkezhetnek, átmeneti jelleggel. A bizonytalan, kellemetlen csípő-fájdalom gyakran éjszakai jelentkezik, s nehéz a végtagnak nyugalmi pozíciót találni. Máskor erőteljes, de nem állandó jellegű a csípőízületi fájdalom, amely folyamatosan és gyorsan progrediál, majd később állandósul. A végeredmény az állandósult sántítás, az egyre fokozódó csípőizületi mozgáskorlátozottság következtében.
Fontos hangsúlyozni, hogy a megbetegedés gyakran (40–80%-ban) kétoldali, de a megjelenés nem mindig egy időben történik.

A betegség kialakulása

A betegség két nagy csoportra osztható:

  • – Az idiopathiás vagy elsődleges forma kiváltó okait nem ismerjük. Ez mintegy az estek 40%-ában fordul elô.
  • – A másik csoportba a másodlagos elváltozások tartoznak, amelyek traumás, illetve nem traumás eredetűek lehetnek. A nem traumás eseteknél az alkoholizmus, szteroid-kezelés, diabetes, elhízás, sarlósejtes anaemia, dyslipidaemia, keszon-betegség oki szerepe jöhet szóba.

Bár a betegség kialakulása még pontosan nem tisztázott, valószínű, hogy hasonló, mint szívinfarktus, vagy tüdőembolia betegségfolyamata. A combfej vérellátása zavart szenved: apró vérrögök valamilyen kiváltó ok következtében átmenetileg eltömeszelik a keringés útját, ezt követően csontvelő-oedema alakul ki. Később, a nyomásfokozódás miatt csontszövet tartósan sérül, osteoporosis alakul ki. Az elhalt csontszövet helyén üregek alakulhatnak ki, s bár ezek környezetében a csontszövet megerősödik (scleroticus), a combfej mechanikusan instabillá válik, s a combfej porcborítéka alatt beroppanás jön létre. A fej végül ellapul, deformálódik és az ízfelszin is sérül. A folyamat végén következményes arthrosis alakul ki, jelentős mértékben deformált izületi képpel.

Képalkotó diagnosztikus módszerek

A betegség vizsgálatára a hagyományos röntgenfelvétel, a csontszcintigráfia, a CT- és az MR-vizsgálat alkalmas.

Röntgendiagnosztika

Minden esetben kétirányú felvételt szükséges készíteni. A necroticus terület pontos lokalizációjára a vizsgálatot Schneider-típusú felvételsorozattal lehet kiegészíteni. Az elkészült rtg felvétel, a betegség súlyosságától függően lehet negatív is. Pozitív esetben viszont látható, körülírt necroticus csontrészlet, amelynek környezetében a csontszerkezet scleroticus. A fej beroppanásakor az jól látható deformitást okoz, későbbiekben pedig a coxarthrosi tünetei figyelhetőek meg egységnyi területre.

Fontos hangsúlyozni, hogy pozitív röntgentünetek esetén sem szabad elfeledkezni a tünetmentes ellenoldal vizsgálatáról.

CT-vizsgálat

A normálisan csillag alakú csontgerendák a femurfejben dezorganizálódnak, és a határterületet vonal jelezheti

Csont-scintigráfia

A legkorábbi, avascularis stádiumban csökkent dúsulást láthatunk, de az izotópvizsgálat nem elég szenzitív az avascularis necrosis korai felismeréséhez.

MR-vizsgálat

Már a necrosis az I. stádiumától kezdődően, az MR-vizsgálat lehet kórjelzően pozitív.

Negatív röntgentünet és pozitív klinikai panaszok esetén MR-vizsgálatot kell végezni. Ha igazolódik a csontvelő-oedema, megfelelő terápia után három hónap múlva ismételt MR kontroll javasolt. Ha ekkor negatív képet látunk, nincs szükség további vizsgálatokra. Ha az MRfelvétel továbbra is pozitív, akkor a megfelelő terápia folytatása szükséges, és újabb MR-vizsgálat.

Kezelés

A terápia annál hatékonyabb, minél korábbi stádiumban történt a betegség felismerés és kezelésbe vétele. Tekintettel arra, hogy a betegség kezelés nélkül folyamatosan romlik, minél korábbi beavatkozásra van szükség.

Tehermentesítés

A betegség bármely stádiumban kerül felismerésre, a comfej teljes tehermenetesítése szükséges, két mankó használatával. A tehermentesítés a betegség javulásáig, illetve a műtéti megoldástól függő ideig fent kell tartani. Megjegyzendő, hogy a tehermentesítés önmagában csak az esetek töredékében elegendő, mint egyetlen beavatkozás.

Konzervatív módszerként gyógyszeres kezelés jön szóba, amely egyrészt a combfej vérkeringését javítja, illetve olyan gyógyszerek adagolása, amelyek a csont-anyagcserét javítják.

Műtéti megoldások.

A műtéti megoldások két csoportja ismert, egyrészt, az izület-megtartó megoldások. Ezen műtéti megoldások széles palettája ismert, mint a pl. a combfejben lévő nyomás csökkentése ill. a keringés javítását célzó, u.n.combfej felfúrás. A műtét eredményessége javítható az u.n. érnyeles graft beültetéssel, de méginkább biztató a megfúrt combfejbe a beteg saját véréből készült thrombocyta dús növekedési faktor bejuttatása, az átépülés felgyorsítása céljából.

A kialakult necrosis ill. a beroppanás elkerülése céljából a combfej elforgatása is szóbajön, de az eredményesség ilyenkor már kérdéses.

Amennyiben nagykiterjedésű a necrosis, vagy bekövetkezett a combfej beroppanása, akkor protézis beültetés válik szükségessé. Tekintettel arra, hogy a betegek életkora fiatal, ezért kifejezetten a szofisztikált megoldások, mint pl. a felszínpótló csípőprotézis (szükség szerinti teherátvivő kiegészítéssel), ill. cemenet-nélküli endoprotézisek használata ajánlott (l.d. még csípőrotézis fejezetek). A műtét után is szükséges átmenetileg fenntartani a tehermentesítést, a csontszövet protézisbe történő beépülése érdekében.

  • Szófelhő